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衡水市卫生局 衡水市财政局关于印发《衡水市新型农村合作医疗大病保险实施细则》的通知

2015年1月16日 16:48:40   社会保障类

各县市卫生局、财政局,工业新区和滨湖新区社会事业发展局、财政:

现将《衡水市新型农村合作医疗大病保险实施细则》印发你们,请遵照执行。

衡水市卫生局           衡水市财政局

                        2014年11月6

    (信息公开形式:主动公开)

衡水市新型农村合作医疗大病医疗保险实施细则

 第一章 总则

第一条 为做好我市新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)大病保险工作,提高参合农民大病保障水平,切实缓解参合农民“因病致贫、因病返贫”问题,根据河北省发改委、卫生厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、河北保监局六厅局联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》和国家、省、市关于新农合大病保险相关文件要求,特制定本实施细则。

第二条 新型农村合作医疗大病医疗保险(以下简称新农合大病保险)是为进一步完善新型农村合作医疗制度,提高参合农民保障水平,由市政府统一领导、市医改办牵头、市卫生局主管、相关部门与单位配合,商业保险公司参与业务管理的一项医疗互助共济制度,是新农合工作的重要组成部分。

第三条 新农合大病保险以三年为一个运作周期,以一个整年为一个保期,一个运作周期内的政策将基本保持稳定。

第二章 保障对象与范围

第四条 衡水市辖区内参加新农合的农村居民,计划内分娩新生儿出生时不在缴费时限内,随其参合父母享受新农合大病保险待遇,发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。

参保农民在参保年度11零时至123124发生的大病合规医疗费用按照当年补偿标准予以补偿;对下一年度连续参合农村居民在跨年度就医时发生的医疗费用,本着就高不就低、向参合居民倾斜的原则予以报销,即可将跨年度发生的医疗费用计入大病保险予以报销;下一年度不能连续参合的农村居民,只报销当年度发生的医疗费用。

第五条 参合农民在参合年度内因患大病住院发生高额医疗费用按规定获得新农合补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过规定标准(大病保险起付线)后按规定比例进行补偿。

“合规医疗费用”指实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用。合规医疗费用全部纳入新农合大病保险补偿范围(个人负担的合规医疗费用=当年住院新农合补偿范围内费用-当年新农合己补偿费用)。

对实行定额付费的病种,按定额内自付部分费用计入合规医疗费用;对实行最高限额付费的病种,达到或超过最高限额的按最高限额内自付部分费用计入,未达到最高限额的按实际发生费用中自付部分费用计入合规医疗费用。对恶性肿瘤放化疗、肾透析、血友病、器官移植后抗排斥治疗、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用和慢性粒细胞白血病患者门诊口服羟基脲或注射阿糖胞苷+干扰素治疗或口服格列卫不超过3个月的药品费用计入合规医疗费用。

    以下项目不列入新农合大病保险补偿范围:

1、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》(冀卫农基〔20116号)中规定的不予补偿的项目以及超出限价规定部分;

2、使用超出《中华人民共和国药典》和《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》范围以外的药品;

3、在零售药店购药和门诊费用;

4、使用与本次治疗疾病无关的药品及诊疗项目;

5、未经户口所在地县级新农合经办机构批准,擅自在非定点医疗机构住院或未办理转诊备案手续所发生的医疗费用。

第三章 基金筹集与管理

第六条 根据上级有关文件要求,结合我市实际以及医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、新农合补偿水平及大病保险保障水平等因素,科学合理确定大病保险的筹资标准。

2014年,新农合大病保险基金按每参合农民20元标准从新农合历年结余基金中划出,结余基金不足或没有结余的,从当年政府提高的补助基金中解决,不另行向参合农民个人收取。今后随着新农合筹资水平的提高和多渠道大病保险资金筹集机制的建立,将适时提高筹资标准,扩大资金规模,增强保障能力。新农合大病保险基金筹集形式如与上级有关部门规定不符,按上级规定执行。

第七条 新型农村合作医疗大病保险基金实行财政专户管理与核算,各县(市、区)财政局按照年度参合人数及人均筹集标准一次性将本地大病保险基金上缴市财政局设立的专户,任何单位和个人不得挤占挪用,做到专款专用。

第八条 承办保险公司确定后或合同期内,商业保险机构在市财政部门开设新农合大病保险基金账户的同一国有控股银行,设立新农合大病保险基金支出账户。新农合大病保险基金支出账户除用于向定点医疗机构结算医疗费用、向参合农民支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息外,不得发生其它支出业务。每年新农合大病保险基金的80%由市财政局于新农合大病保险工作启动后第一个月或运行年度的第一个月未向中标的商业保险机构预拨,其余20%作为履约保证金,经年度考核后再予以拨付(考核办法另行制定)2014年,各县(市、区)财政要于11月底前将当地大病保险资金全部上缴到市新农合大病保险基金专户。合同期内商业保险机构按照约定支付标准支付参合农民保险费用。

第九条 坚持收支平衡、保本微利的原则,将商业保险机构盈利率控制在年度大病保险筹资基金总额的3%以内(盈利率以中标为准)。新农合大病保险基金拨付当年大病保险支出和商业保险机构盈利率后,结余结转作为下年度参合农民大病保险基金,超支部分由商业保险机构自付。

新农合大病保险基金按照新农合基金管理办法进行管理,接受审计部门基金审计。新农合大病保险基金使用情况纳入新农合统计报表管理,由商业保险经办机构每月3日前向市、县两级新农合管理中心及财政部门报送上月基金使用情况报表及相关资料,新农合管理中心负责审核、汇总,按照新农合统计报表规定逐级上报。

第四章 承办方式与管理

第十条 新农合大病保险业务由公开招标中标的商业保险机构承办。

第十一条 凡通过河北省保监局按照相应条件审核推荐的商业保险机构可提出申请参加投标。招标工作由市市卫生、财政等部门组织,按照公开招标程序,从中择优选择商业保险机构承办。

第十二条 市卫生局与中标商业保险机构签订服务合同,明确双方权利、义务和责任,并报省卫生计生委、医改办、财政厅和保监局备案。合同期限原则上不低于3年。在合同期内,如一方拟中止合同,须提前1年书面通知对方,并妥善做好后续有关资金、数据等移交工作。商业保险机构因违反合约或发生其他严重损害参合农民权益的情况,市卫生局可提前终止或解除合同,并依法追究商业保险机构责任。

第十三条 市卫生局要通过日常抽查、重点检查、定期考核等方式加强对商业保险机构的监督管理,通过建立经办服务质量保证金等制度,规范商业保险机构服务行为。坚持新农合大病保险补偿公示、信息公开等制度,健全投诉受理渠道,自觉接受行政监督、参合农民监督、社会监督和舆论监督。

第十四条 商业保险经办机构接受市卫生局、市财政局等有关部门的监督指导,要健全内控和运行管理机制,严格执行省卫生计生委、省财政厅有关新农合基金管理规定,加强新农合大病保险基金使用的审核和管理,做好费用审核、支付结算、业务咨询、统计汇总、档案管理等工作。提供异地就医结算、核查等大病保险专项服务。定期结算定点医疗机构垫付的补偿费用。定期对基金使用情况进行监测和分析不得违反合同规定,利用经办新农合大病保险之便推销或者变相推销其它商业保险产品。对严重违规、违约和借机营销其它商业保险的行为,按有关规定严肃处理,直至终止合同。

第五章 补偿标准及流程

第十五条 按照“低水平、广覆盖”的原则,并根据当年筹资标准及大病合规费用分布等情况,合理确定大病保险补偿政策。

第十六条 起付线以每个运作周期前一年全市农村居民年人均纯收入作为确定起付标准的参考基数,按自付合规医疗费用高低分段制定支付比例,自付合规费用越高支付比例越高,具体补偿方案是:

我市大病保险试行三年中起付线标准定为超出1万元(起付线)以后进入大病统筹补偿,年度内多次住院的合规医疗费用可累计计算,按医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高,年内只扣除一次起付线。具体费用段的划分为:1万元以上?3万元(含3万元)、3万元以上?6万元(含6万元)、6万元以上?15万元(含15万元)、15万元以上,每个费用段补偿标准以招标后确定的比例予以补偿,平均支付比例在50%左右。每人每年补偿最高金额为18万元(年封顶线)。

第六章 就医管理与费用补偿

    第十七条 参合农民到县域外就诊实行县域外就诊转诊备案制度。即参合农民到县域外住院必须在户口所在地县级新农合管理中心办理转诊备案手续,县级新农合管理中心应告知其新农合大病保险相关政策和规定。

第十八条 商业保险机构要建立新农合大病保险信息系统,并与衡水市新农合信息平台对接,确保新农合报销与新农合大病保险补偿“一站式”服务(即时结报)。

第十九条 在实施“出院即报”的定点医疗机构住院时,出院时凡符合新农合大病保险补偿条件的参合农民,定点医疗机构应首先按新农合基本报销政策予以补偿,并根据保险公司的业务服务中心的审核结果一并兑现大病保险补偿资金,参合农民只支付扣除新农合基本报销和新农合大病保险报销后的自付部分费用。定点医疗机构及时整理参合患者报销补偿材料,及时向商业保险机构报送并进行数据核对,商业保险机构定期拨付定点医疗机构垫付的新农合大病保险资金。

第二十条 参合农民在未实行出院即报的定点医疗机构就医住院费用达到限定值时,出院后,按户口所在地县级新农合管理中心的要求携带相关报销材料办理新农合基本补偿手续(保险公司联合办公)。县级经办机构办理补偿时,对符合新农合大病保险补偿条件的费用通知商业保险公司经办大病保险人员,直接进入新农合大病保险补偿程序,经商业保险机构审核通过后,由商业保险公司直接将新农合大病保险资金支付给参合农民。县级新农合管理中心定期与商业保险机构进行数据对账、审核支付相关材料。

第七章 组织管理与职责分工

第二十一条 新农合大病医疗保险统筹模式实行市级统筹,即在全市范围内实行统一资金管理、统一筹资标准、统一补偿比例、统一业务流程

    第二十二条 市政府医改工作协调领导小组负责全市新农合大病保险的组织领导,制定相关政策,加强工作督导与协调。领导小组下设办公室,办公室设在市卫生局,负责全市新农合大病保险管理等具体工作。建立多方监管机制,相关部门在各自职责范围内开展工作。

第二十三条 卫生行政部门为新农合大病保险的行政管理部门。

    市卫生局为全市新农合大病保险的行政管理部门,其主要职责是:

    1、在市领导小组的领导下,根据《衡水市开展城乡居民大病保险工作实施方案》,制定新农合大病保险政策规定及标准规范;

2、与市财政共同完成商业保险机构的招标工作;

3、对新农合大病保险的实施过程进行监督、指导;

4、负责公布行政区域内新农合定点医疗机构名单;

5、负责商业保险机构与各级卫生行政部门和各定点医疗机构的协调工作;

6、对模范遵守或违反新农合大病保险政策、规定的单位和个人进行奖惩;

    7、组织协调新农合大病保险实施中的有关事宜。

    各县(市、区)卫生局在市卫生局指导下,做好本地新农合大病保险的各项工作。具体职责是:

1、负责做好新农合大病保险的政策宣传工作;

2、负责辖区内新农合经办机构和定点医疗机构的管理;

3、负责协调商业保险机构与辖区内医疗机构的有关事项;

4、完成上级卫生行政部门交办的其它事项。

第二十四条 财政部门为新农合大病保险基金的管理部门。

市级财政局主要职责是:

    1、负责设立衡水市新农合大病保险基金专户;

2与市卫生局共同完成商业保险机构的招标工作;

3、负责新农合大病保险基金的筹集与拨付;

4、负责新农合大病保险基金的监督。

县级财政局主要职责是:

1、及时、足额将本地新农合大病保险基金拨付到衡水市新农合大病保险基金专户;

2.协助市财政部门对新农合大病保险基金的监管。

第二十五条 市、县两级新农合管理中心为新农合大病保险的业务管理机构。其主要职责是:

1.与商业保险经办机构实施联合办公,负责对商业保险机构大病保险业务的日常监管

2.负责为商业保险经办机构的新农合大病保险信息系统提供相关数据支持;

3.协助商业保险经办机构对其业务人员进行新农合相关政策的培训;

4.负责审核、汇总商业保险经办机构报送的各项财务、会计报表、统计报表等工作;

5.配合做好新农合大病保险工作的宣传发动工作;

6.加强对医疗机构服务行为和服务质量的监管,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量;

7.各县(市、区)新农合管理中心负责监督指导商业保险经办机构公示本辖区新农合大病保险补偿情况;

8.完成卫生行政部门交办的其它事项。

第二十六条 商业保险机构为新农合大病保险经办机构,必须建立全市新农合大病医疗保险统筹赔偿业务管理中心(以下简称“业务管理中心”)和工作网络,按服务协议、专业化管理要求对全市新农合大病医疗保险统筹赔偿业务进行运作。其主要职责是:

1、贯彻执行新农合大病保险的政策规定及标准规范;

2、负责新农合大病保险基金的支付和管理;

3、协助市卫生行政部门对各定点医院的监督检查,对定点医疗机构医疗费用及相关资料的审核;

4、负责新农台大病保险报表工作;

5、负责参合农民的大病保险业务咨询工作;

6、建立新农合大病保险信息系统,并与新农合信息系统合理衔接,实现新农合大病保险补偿费用即时结报。

7、及时汇总信息,做好统计财务报表,定期向市新农合大病医疗保险领导小组和卫生行政部门汇报运营情况。

第二十七条 业务管理中心负责在全市范围内各定点医院设立专管点,配备相应人员及办公设施。其职责是:

(一)参合人资料管理;

(二)赔付资格审核管理;

(三)参合人员转院申报监督;

(四)初审及相关录入管理;

(五)现场结报支付管理等工作。

    第二十三条 各级新农合定点医疗机构是新农合大病患者提供医疗救治的服务机构。其主要职责是:

    1、承担参合农民的医疗救治任务;

    2、认真执行新农合大病保险的政策、规定,并做好宣传教育工作;

    3、严格执行临床诊疗技术规范及医疗服务收费标准,做到因病施治,合理检查、合理用药、合理收费;

    4、完善新农合信息系统建设,实行新农合大病保险出院即时结报;

    5、垫付参合农民新农合大病保险补偿资金;

    6、按要求审核、整理新农合大病保险补偿相关材料并及时向有关部门报送。

第八章 附则

第二十九条 本细则由市卫生局负责解释和补充修订。

第三十条 本实施细则自201411日起实施。

 

 

衡卫[2014]33号.doc

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